警惕!呼吸专家:慢阻肺已成我国居民第三位主要死因

2020-05-14 17:14图文来源: 金陵名医堂微信

近年来,中国慢阻肺患病率显著增高。2018年全国流行病学调查数据显示,全国慢阻肺患者数量高达9990万,其中男性6840万,女性3150万。40岁及以上人群的患病率由2002年的8.2%上升至13.7%,增长了近1倍。慢阻肺患者主要表现为长期咳嗽、咳痰,与同龄人相比活动时更容易感觉呼吸困难,易出现喘息和胸闷。患者在受到细菌感染或病毒感染后往往会发生急性加重,严重时可出现呼吸衰竭,甚至危及生命。

由于疾病知晓率、诊断率低,慢阻肺已经成为我国居民第三位主要死因。慢阻肺给中国的患者、社会和卫生医疗系统带来沉重的经济负担,其造成的整体疾病负担位列我国各种急慢性疾病的第三位。

对此,小编采访了南京医科大学第二附属医院呼吸与危重症医学科主任冯旰珠、江苏省人民医院呼吸与危重症医学科副主任、主任医师姚欣、南京医科大学附属江宁医院呼吸与危重症学科主任张秀伟,就慢阻肺疾病问题作详细介绍。

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问:慢阻肺在全国的情况如何?

冯旰珠:慢阻肺的全名是慢性阻塞性肺疾病,简称慢阻肺,英文的缩写是COPD。慢阻肺的公众知晓率偏低。大家都知道高血压、糖尿病、冠心病,但很少有人知道慢阻肺。这和我们长期对呼吸道疾病的普及和重视不够有关,同时也和慢阻肺本身有关。

慢阻肺要通过精确的肺功能检查才能确诊。以前很多医院都缺少专业设备,使慢阻肺诊断受到比较大的限制。

慢阻肺发病率很高,目前已经成为我国居民第三位主要死因。不同地区发病率不同,北方城市较南方城市高一些;空气污染城市较空气质量良好的城市高一些。不同年龄段的人群发病率也不同,40岁以上人群发病的比例更高一些。烟民多的地区,发病率也就更高。

从国家层面来看,这几年有加大慢阻肺的宣传力度。2019年由王辰院士、钟南山院士牵头,将慢阻肺疾病防控纳入《健康中国行动(2019-2030年)》中形成规范。全球也有一些相应的慢阻肺协会,从90年代开始倡议,到现在已经有了30年了。总体来说要增加科普的力度,增加老百姓对这个疾病的认识。

问:慢阻肺发病比较集中在哪个年龄段?

张秀伟:慢阻肺的发病年龄比较集中在中老年,大多数是40岁以上。还有一个发病季节因素,往往是秋末冬初。对慢阻肺患者我们强调规范化管理。规范化管理就是从一开始的预防到确诊,根据分级情况进行指导控制,包括对急性加重之后的一个诊治的流程,病人出院之后的指导,包括肺功能的锻炼,饮食的指导等,这些都是全方位的。我们希望把规范化管理推到基层。大多数病人呼吸衰竭了才送到三甲医院进行抢救,这时已经很严重了,有点迟了。我们希望能通过我们的工作把慢阻肺患者的管理知识推到最基层的医生医务人员那儿去。

问:慢阻肺早期有什么症状?

冯旰珠:慢阻肺有一点温水煮青蛙的感觉,一般来说,慢阻肺早期症状不明显。比如说原来爬到山顶也不会感到气短气促,得了慢阻肺以后,可能在爬山的过程中,就会慢慢感到气短。又比如说五年以前可以一口气爬四楼,现在虽然年龄不到50岁,但爬四楼当中就要休息一次或多次。当然,这些例子都要剔除体重的因素。总之,需要早发现,早管理,早干预,早治疗。

问:慢阻肺不及时治疗,会不会导致病情加重?

冯旰珠:慢阻肺如果早发现,早干预就基本不会发生急性加重。但是任何的时候干预都不算晚,早发现就早干预,晚发现也要及时干预。

问:气短是反映慢阻肺的一个标志,多少岁以上的人出现了类似情况要来医院检查?有什么自测的办法?

冯旰珠:慢阻肺主要的危险因素是吸烟。此外,在矿山或灰尘比较多的环境中工作生活,或者是有慢阻肺家族史,年龄在40岁以上的人,是比较危险的。建议尽早去做肺功能的检查。

问:体检能发现慢阻肺吗?

冯旰珠:体检可以发现。但现在很多单位的体检主要包含血液检测、心电图、CT,肺功能检查几乎没有。40岁以上人在体检时,还是要尽量测一下肺功能,主要是看气道的阻力,看有没有慢阻肺。

问:肺功能检查的价格是多少?

冯旰珠:简易的“吹一口气”的肺功能检测设备过于简单,但不太精确。更精确的肺功能仪有可以分析的曲线,主要是看肺活量的一个比值,检测一次大概是300多元。

问:为什么慢阻肺患者的漏诊率这么高?

姚欣:因为很多的病人症状到了一定的程度才会到医院里看病,这时他的肺功能下降已经很严重了。

问:怎么知道自己的肺功能下降了?

姚欣:最好的办法是做肺功能检查,尤其是40岁以上病人。有几个指标,一是有呼吸困难,气喘(而且是逐渐的加重)等症状。二是有慢性咳嗽。三是老烟民,还有一些特殊的职业暴露的人。四是有慢阻肺的家族史,就是遗传。40岁以上且符合当中的一点的人,就要考虑做肺功能检查了。

问:如果有哮喘发病史的话会不会容易得慢阻肺?

张秀伟:也会。哮喘如果不能很好地控制的话,后期也会造成流动性气流受限,这个时候又有哮喘又有慢阻肺。长期抽烟的人劝他戒烟是最简单的,另外长期抽烟的人群包括中老年人还要进行肺功能的检查。所以钟南山院士提出,要像测血压一样测肺功能。但病人往往不太能接受。

问:引发慢阻肺的主要原因是什么?

姚欣:慢阻肺的形成多数和抽烟相关,其次是农村烧土灶,再其次就是环境污染等因素。抽烟的人很容易形成慢阻肺,但不是所有抽烟的人都一定会形成慢阻肺。这就给慢阻肺的防治带来了一些困惑。

有的病人说邻居抽了一辈子的烟,也没得慢阻肺。这个就涉及到慢阻肺形成的一些其他的因素。例如除了吸烟与环境因素之外,个体差异也是慢阻肺形成的重要因素之一。

问:如果有人一天抽三四包烟的这种,就没有办法修复了?

姚欣:没有办法修复。比如结了疤以后和正常的组织是不一样的,其功能和正常长出来的功能是不一样的,要很多年以后慢慢的变浅,里面的疤痕,色素,要慢慢的修复。气管也是这么一个过程。抽烟的病人在长期吸入烟雾刺激下,逐渐形成了慢性气道炎症,这就是慢阻肺的形成过程。一是炎症的存在,二是气道结构的重塑,结构会变得同正常不一样了。

问:出现什么样的症状需要进行治疗?

张秀伟:明显的症状就是在慢性咳嗽、咳痰的基础上出现了持续的气流受限,阻塞性通气功能障碍。诱因很多,比如香烟烟雾、有害气体、有害颗粒(包括生物燃料,比如以前农村烧麦杆、玉米)造成气道的损伤等。所以气短、呼吸困难、喘息是典型表现。有的病人说胸闷。其实活动后的呼吸困难是慢阻肺表现最突出的一个临床症状。但是这个疾病有隐匿性,前期症状不明显。比如长期抽烟的病人,平时感觉很好,偶尔有点咳嗽,就不容易被发现。一般来讲,慢阻肺病人最常见的是年龄40岁以上中老年人,常年抽烟的人,还有小时候肺有过损伤的(比如哮喘,受大气污染等)。

问:如何判断慢阻肺患者肺功能的损害程度?

张秀伟:慢阻肺在中国危害是很大的。现在的老百姓知道气管炎、肺气肿,但慢阻肺真不太清楚。慢阻肺分四级,一二三四级,轻中重极重度,一二三四级是对肺功能的一个判断。往往病人在有症状的时候,肺功能的损害都到了三四级。一二三四级对应ABCD分型,A级肺功能还好,症状也还好,B级就是肺功能开始有问题,临床症状有一点,但是还行。到了C级D级的时候患者经常会面临因为急性发作住院,肺功能也比较差。中国的大部分病人在就诊的时就候到了C级D级,C级D级的时候往往病人有很多并发症。

问:最有效的治疗方式是什么?

冯旰珠:慢阻肺的治疗,经历了两个重要的阶段。早期的第一个阶段采用单药吸入的办法,现在随着科技的进步,出现了联合用药。医生从不同的途径、不同的发病机制去进行最优化、负担最小的组合、也使患者更容易接受、而且在相应治疗以后症状改善也最为显著。组合式治疗具有里程碑的意义。很多的患者以前用口服药治疗,把药吃进去以后,真正能到达肺部的药量很少,现在采用的吸入治疗,使药物直接到达肺部了,给患者带来了很多的帮助,很多的患者也因此获益不少。而且现在有了更直接的装置;以前是一天要吸一到二次以上,现在基本上一天吸一次就可以了。慢阻肺的本质是气流的受限,是慢性炎症,只有把气道进行扩张才能解决问题。

张秀伟:支气管扩张剂是目前主要的治疗方式。比较轻的时候用单支扩剂。到后面加重的时候到B和C级就用双支扩剂,即长效的β受体激动剂(LABA)和长效抗胆碱能药物(LAMA)。根据GOLD指南,双支扩剂能更好的改善患者症状,使患者保持比较好的生活质量。现在新的双支扩剂(如欧乐欣,乌美溴铵/维兰特罗吸入粉雾剂等)已经上市且去年被纳入国家医保。还有一些有合并哮喘的病人还可以用三联的药物,即双支扩基础上加一个吸入性糖皮质激素(ICS)。

姚欣:一般程度比较轻的患者主要应用单支扩剂。但研究表明,很多慢阻肺病人,用了单支扩剂以后,仍然控制的不好,症状仍然很明显,因此用双支扩剂相对而言就起了很大的作用。像欧乐欣这样的联合用药,相比单支扩剂来说缓解呼吸困难更好,另外也可以减少急性发作,改善生活质量。所以治疗的方面支气管扩张剂是主要的,还有一些其他的药,像吸入性糖皮质激素,茶碱等等。

问:慢阻肺患者的经济负担有多重?越来越多的药加入到医保中,对患者有什么好处?

冯旰珠:原来的一些吸入药物都不在医保范围,现在慢慢地都进入了医保用药。进入医保的药物一般都是经过严格评估的,疗效确切,患者接受,副作用相对来说比较小。比如,2019年底,用于治疗慢阻肺的双支气管扩张剂欧乐欣(通用名:乌美溴铵/维兰特罗吸入粉雾剂)被纳入《2019版国家医保药品目录》。进了医保后,患者和医生的可选择面会更广,因此我们希望更多这种效果明确的吸入式药物,进入医保可以让患者有更多的相应选择。

张秀伟:我相信这些药物包括双支扩剂欧乐欣逐渐都进入医保给慢阻肺病人带来福音。现在有医保的慢病的政策,有农保的覆盖,这样对老百姓确实是很好。

问:除了药物治疗,还有没有其他的方式?

姚欣:慢阻肺的治疗分药物治疗和非药物治疗。非药物治疗中,首先戒烟是必须的,第二个是预防急性加重,要避免感冒发烧,避免受凉。因为有一次打击的话,炎症就加重一次,很容易导致呼吸衰竭。第三是打流感疫苗、肺炎球菌疫苗等。另外还要注意康复锻炼。康复锻炼很重要,对于慢阻肺的病人要个体化地制定运动处方,科学地通过心肺运动来辅助,但如果是在运动过程中出现了不适的话要马上停下来。

问:慢阻肺一旦确诊,是否意味着终生用药?

冯旰珠:一旦确诊就需要终生用药,和糖尿病、高血压一样,规范用药也可以提高患者的生活质量。所以相关治疗药物进入医保非常重要,毕竟是要长期使用的药物,进入医保可以帮助患者长期使用而不至于加重个人经济负担。。

问:新冠肺炎期间,慢阻肺的诊疗是否会受到影响?

张秀伟:新冠肺炎下的慢阻肺怎么去防治。在不影响病人治疗的情况下,我们对门诊的诊疗过程重新进行了梳理。慢阻肺病人经常要进行肺功能检查,新冠的这几个月里面我们会适当减少肺功能检查,避免导致新冠的感染。但如果病人发烧了,咳嗽,胸闷气喘,查了肺这一块有炎症合并有呼吸道感染,这个时候仍然要常规的做诊断和治疗。

问:慢阻肺的患者,是不是更容易感染病毒?疫情期间,慢阻肺病人如何做好日常管理?

姚欣:在慢性呼吸道疾病当中,慢阻肺是最常见的。新冠的病人中,合并慢阻肺病人大概有2.9%,但因为疫情期间很多时候是没有办法做肺功能检查,实际上有好多人是漏诊的。有慢性呼吸道疾病的新冠肺炎患者的死亡率是没有慢性呼吸道疾病的新冠肺炎患者死亡率的6.3倍。

关于新冠期间慢阻肺病人怎么去管理,因为慢阻肺患者中好多人本来就有病史,以前医生给他们定过一些方案,总体来说可以按照原来的方案进行疾病管理,但是在新冠肺炎期间采用方案的时候要注意几点,一个是体温,是不是有发烧,第二个是咳嗽,患者的性状有没有改变,咳痰怎么样,呼吸困难有没有加重,活动能力怎么样,睡眠怎么样,平时常规治疗时都要观察有没有新冠的一些特征,从平时的症状中发现线索。

编辑:费寿涛

审核:耿海华

责任编辑:朱皓
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